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성선자극호르몬 유리 호르몬 효능제를 이용한 과배란유도
본문
1.
1)작용기전이 궁금합니다.
이 약물은 흔히 GnRHa라고 표기 되곤 하는데 뇌 안에 있는 시상하부란 곳에서 분비됩니다. 자세한 생리적 기전을 아실 필요는 없겠지만 실제 불임증의 치료 현장에서 너무 자주 사용되는 주사제이기 때문에 무슨 효과가 있는지 정도는 아시는 것이 좋을 것입니다.
원래 여성의 난소에서는 매 달 하나의 난포만이 자라나며, 적절한 시기가 되면 난포가 터져서 배란이 일어나게 됩니다. 이러한 일련의 과정에는 난포를 자라나게 하는데 필요한 호르몬(난포자극호르몬) 하나와, 난포가 터져 배란이 일어나게 하는 호르몬 등 두 가지 성선자극 호르몬(황체화 호르몬)이 관련되어 있는데, GnRHa는 이 성선자극호르몬들의 수치를 급감시켜 전혀 일을 하지 못하도록 해 줍니다. 결국 이 주사를 맞는 동안에는 난포의 성장이 전혀 일어나지 않게 됩니다. 그 후 인위적으로 난포만을 성장시키는 호르몬 제제를 외부에서 주사로 투여하면 여러 개의 난포가 성장하게 되고 적절한 시기에 배란을 유도하는 호르몬을 투여하게 되면, 충분한 수의 난자를 얻을 수 있게 되는 것입니다.
2)GnRHa 주사제에 대한 반응은 사람마다 다릅니다.
불임증 전문의사에게 가장 어려운 점이 바로 GnRHa 주사에 대한 난소의 반응이 사람마다 다르다는 것입니다. 적은 용량에도 민감하게 반응하여 수많은 난포가 자라는 여성도 있고, 고용량에도 전혀 반응을 보이지 않는 여성도 있습니다. 게다가 주사제의 용량, 주사한 날짜등과 난포의 반응도 정확히 비례관계에 있지 않습니다. 얼마의 용량으로 며칠간 주사하면 난포의 크기가 얼마 정도 커진다는 것에 대한 예측은 물론 가능하지만 , 정확히 비례하지 않기 때문에 2~3일 간격으로 초음파를 시행하여 난포 크기를 관찰하면서 용량을 조절해야 하는 것 입니다.
마지막 문제는 역시 난자가 난포내에서 수정 및 착상에 적당한 수준으로 충분히 성숙되기 전에 배란을 일으키는 황체화호르몬이 뇌하수체에서 분비되어 버리는 것입니다. 이럴 경우에는 난자가 성숙되기 전에 황체화 되거나 퇴화되 버릴 수도 있고, 난자를 얻었다 하더라도 수정이나 임신이 어렵습니다.
앞 장에서 GnRHa라는 주사제를 맞으면 황체화 호르몬도 다 억제한다고 했는데 왜 뇌하수체에서 황체화 호르몬이 분비되는지 이해가 가지 않으실 수도 있을 것입니다.
우리 몸의 내분비계는 여러 가지 호르몬들의 혈중 농도가 다른 호르몬 농도의 증감에 직, 간접적으로 중요한 역할을 미치는 도미노 같은 구조를 가지고 있습니다. 그러다보니 난포가 성장하는 과정에서 분비된 여성호르몬이 자연적으로 뇌하수체를 자극해서 체내 농도가 낮은 황체화 호르몬을 분비시키게 되는 것입니다. 그러므로 이러한 자연현상을 잘 조절해서 난포내의 난자를 충분히 성숙시키는 것이 과배란 유도의 성공을 위해 가장 중요한 과정 중의 하나라고 할 수 있습니다.
3)주사제 맞는 기간에 따른 여러 가지 GnRHa 투여방법.
(1)장기요법
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가장 대표적인 과배란 유도 방법으로 여러 가지 장점을 가지고 있어 아직까지도 가장 많이 사용되는 방법입니다.
생리가 시작되기 7일전부터 주사를 매일 맞기 시작합니다. 약 7일정도가 지나면 주사제의 효능이 나타나기 시작하는데 이를 확인하기 위해서 생리주기 2일째에 혈액검사를 해서 성선자극 호르몬 및 황체호르몬의 혈중농도를 살펴봅니다. 이 때 초음파 검사를 같이 실시해서 난소에 혹시 낭종이 있는지 등을 확인해야 합니다.
완전히 약의 효능이 나타나고 있다고 판단되면 위에서 언급한 성선자극호르몬(FSH/hMG)을 투여하여 과배란 유도를 시행합니다.
그 후 초음파 검사를 반복하여 난포의 성장을 살펴보아야 하며, 배란 시점이 다가오면 혈중의 에스트로겐 수치를 검사해보는 것이 좋습니다.
초음파 검사상 성장하는 난포의 최대 직경이 18mm에 도달하면 난포를 터뜨리는 배란촉진제 hCG 10,000IU를 근육주사하고 36시간 후에 난포를 흡인하여 난자를 채취하면 됩니다.
그러나 이러한 과정은 아주 표준적인 상태의 여성을 상대로 할 경우이고, 희발월경이 있거나, 다낭성 난소 증후군을 가지고 있는 여성에게 있어서는 GnRHa의 약효가 다른 여성에 비해 아주 늦게 나타나는 경우도 있으므로, 과배란 유도 과정은 철저히 환자 개개인의 신체적, 내분비적 상황과 그에 따른 반응을 잘 고려하여 다양하게 적용됩니다.
일반적으로 GnRHa를 사용하여 과배란 유도를 할 때 10여 일 정도 성선 자극호르몬을 투여하면 난포가 충분히 성숙되어 인위적인 배란을 유도할 수 있다고 합니다.
(2)단기 및 초단기 요법
장기요법이 생리예정일 일주일 전부터 GnRHa를 투여하는데 반해 단기 요법은 생리주기 2일째부터 배란 전까지 투여하게 됩니다. 3일째부터는 성선자극호르몬을 같이 투여하여 과배란 유도를 하며 나머지 사항은 장기요법과 동일합니다.
단기 요법이 주사를 맞는 기간이 짧아 좋기는 하지만 임신율이 장기요법에 비해 낮은 것으로 알려져 있습니다.
그 외 초단기 요법은 GnRHa를 생리 2일째부터 4일째까지 3일간만 투여합니다.
장기요법을 선택할 것인지 단기요법을 선택할 것인지를 결정하는 것 또한 그 상황에 가장 맞는 최선의 방법을 고르는 것입니다. 어떤 불임병원에서는 단기요법의 임신율이 낮아 전혀 쓰지 않는 곳이 있는 반면, 또 다른 곳에서는 좋은 결과를 내기도 합니다.
(4)GnRHa를 이용한 과배란유도의 합병증
가장 흔한 합병증은 난소낭종으로 장기요법의 23%, 단기요법의 10%정도에서 보고 되고 있습니다. 이러한 난소종양이 생기면 질식초음파를 사용하여 난소낭종을 흡인한 다음 과배란 유도를 시행하면 좋은 성적을 거둘 수 있으며, 난소낭종이 있다고 해서 과배란 유도 주기를 취소해서는 안 됩니다.
GnRHa를 장기간 사용하면 여성호르몬 분비가 극히 저하되어 유사 폐경기 증상인 무월경, 안면홍조, 질건조증 등이 나타날 수 있습니다. 그러나 시험관 아기 프로그램의 과배란 유도처럼 단기간 사용하는 경우에는 에스트로겐이 분비되므로 이러한 폐경증상이 나타날 일은 거의 희박합니다.
단기간 GnRHa를 사용한 경우에 약 6%이하에서 손, 발의 감각이상이나 무기력감등의 신경학적 증상이 나타날 수 있는데 이 경우에는 약제를 바꾸어도 효과가 없으므로 약제를 중단하여야 합니다.
GnRHa를 이용하여 과배란 유도를 할 경우 약 25%에서 다태 임신이 된다고 합니다. 이 중 17%는 쌍둥이 임신이고 8%는 세쌍둥이 이상 되는 경우입니다.
난소 과자극 증후군은 앞장의 배란유도제의 합병증 편에서 설명 드렸기 때문에 여기서는 생략합니다.
2. GnRH 길항체와 과배란 유도
위에서 언급한 GnRH 유도체를 이용하여 과배란 유도를 하는 경우에 생리주기 7일전부터 오랜 기간 투여해야하는 단점을 가지고 있는 반면 이 약제는 일회요법의 경우 단 한번의 투여로 원하는 효과를 얻을 수 있으며, 여러 번 투여하는 중복요법의 경우라 하더라도 생리주기 7일째부터 배란촉진제인 hCG를 투여하기 전까지만 주사를 맞으면 되므로 확실히 여성의 신체적, 정신적 부담이 덜하며 비용면에서도 절감 효과가 있습니다.
게다가 지금까지의 연구들을 통하여 GnRH 길항체는 뚜렷한 전신적인 부작용이 없는 안전한 약물임이 입증되었으며 GnRHa 장기요법과 비교하여 과배란 유도 기간 및 유도제의 총량은 감소되었고, 난소 과자극 증후군 등의 심각한 합병증 또한 거의 나타나지 않았으며, 임신율 또한 뒤지지 않아서 앞으로 체외수정을 위한 과배란유도법에 있어 많이 사용될 될 것으로 생각됩니다.
기전은 뇌하수체에 있는 황체화 호르몬 유리호르몬의 수용체에 완전히 결합하여 뇌하수체에서 황체화 호르몬 분비 저하를 일으켜 미성숙 난자의 배란을 효과적으로 방지하게 됩니다.
자세한 투여요법은 아직 이견이 존재하나 일회요법의 경우 3mg을 과배란 유도 제 7일째 투여하며, 중복요법은 0.25mg을 생리주기 7일째부터 hCG 투여일 까지 매일 하복부 복벽에 피하주사하면 됩니다. 물론 투여 일을 생리주기 7일째로 잡긴 하였지만, 초음파 소견과 혈중 에스트로겐 농도를 참고하여 유연한 자세로 투여 일을 결정하는 것이 더욱 바람직합니다.
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